| Dades de la persona que inicia la comunicació del sinistre |
|  |
|
|
| Nom i Cognoms: |
|
 |
| Departament: |
|
 |
| Unitat orgànica: |
|
 |
| Centre de treball: |
|
|
| Telèfon de contacte: |
|
 |
| Correu electrònic: |
|
 |
|  |
| Dades de la persona sinistrada |
|  |
|
|
| Nom i Cognoms: |
|
 |
| NIF: |
|
 |
| Departament: |
|
 |
| Unitat Orgànica: |
|
 |
| Centre de treball: |
|
|
| Classe de personal: |
|
 |
| Tipus d'activitat desenvolupada: |
|
 |
| Via pública (a efectes de notificacions): |
|
 |
| Número: |
|
 |
| Codi postal: |
|
 |
| Municipi: |
...
|
 |
| Telèfon: |
|
 |
| Dades de la persona de contacte per a la tramitació del sinistre (Generalitat) |
|  |
|
|
| Nom i Cognoms: |
|
 |
| Càrrec: |
|
|
| Departament: |
|
 |
| Unitat orgànica: |
|
 |
| Centre de treball: |
|
|
| Via pública: |
|
 |
| Número: |
|
 |
| Codi postal: |
|
 |
| Municipi: |
...
|
 |
| Telèfon: |
|
 |
| Fax: |
|
|
| Dades per tramitar el sinistre |
|  |
|
|
| Departament afectat pel sinistre: |
|
 |
| Unitat orgànica afectada pel sinistre: |
|
 |
| Altre documentació a adjuntar |
|  | |
|
Pàgina Principal
|