|
|  |
|
|
| Data d'ocurrència: |
 |
 |
| Hora: |
|
|
| Lloc del sinistre: |
|
|
| Municipi on ha ocorregut el sinistre: |
...
|
|
| Descripció del sinistre: |
|
|
| Tipus de sinistre: |
|
|
| Vol introduïr fotografies del sinistre en format digital?: |
|
|
| |
| Estimació del valor dels danys |
| |
|
|
| Estimació del valor dels danys (per part de la persona comunicant): |
|
|
| Dades de la persona que inicia la comunicació |
| |
|
|
| Nom i Cognoms: |
|
|
| Correu electrònic: |
|
|
| Departament: |
|
|
| Unitat orgànica: |
|
|
| Centre: |
|
|
| Telèfon: |
|
|
| Dades de la persona de contacte |
| |
|
|
| Nom i Cognoms (pot ser la mateixa que inicia la comunicació): |
|
|
| Departament: |
|
|
| Unitat orgànica: |
|
|
| Centre: |
|
|
| Via Pública: |
|
|
| Número: |
|
|
| Codi Postal: |
|
|
| Municipi: |
...
|
|
| Telèfon: |
|
|
| Fax: |
|
|
| Dades per tramitar el sinistre |
| |
|
|
| Departament afectat pel sinistre: |
|
|
| Unitat orgànica afectada pel sinistre: |
|
|
| S'ha identificat tercer causant?: |
|
|
| Altre documentació a adjuntar |
|
| |
| | |
|
|
Pàgina Principal