SUPLEMENT D'ASSISTENCIA EN VIATGE

Procediment:

Dades per:

Dades bàsiques de la sol·licitud

Dades de la persona que emplena la sol·licitud

Dades de la persona responsable de la sol·licitud

Càrrec:

Adreça electrònica per rebre avisos

Adreça electrònica per a l'enviament d'avisos:

Dades de la sol·licitud

Tipus de sol·licitud:	Sol·licitud d'alta
Tipus de polissa:	Assistencia en viatge

Dades generals de la sol·licitud

Tipus de cobertura (informar nom's si es tracta d'una alta o una baixa):	Becaris i altres personas que fan viatges
Tipus de viatge (informer nom's si es tracta d'una alta i el tipus de cobertura ès temporal):	Individual Grupo

Dades del viatge en cas de viatge en grup

Nom del grup:
Motiu viatge:
Data de sortida:
País de sortida:
Ciutat de sortida:
País de destinació:
Ciutat de destinació:
Data de tornada:
Ámbit de cobertura:
Durada del viatge (guardar canvis per fer el càlcul):	0
Modalidad de cobertura:

Dades de les persones en cas de viatge en grup

Altre documentació a adjuntar


Documentació annexa 1:

Observacions